¿Qué objetivo tiene la monitorización de Vetoryl?
Cortisol Pre-Vetoryl: hacia un nuevo paradigma
La prueba de estimulación con ACTH está validada para el diagnóstico del hiperadrenocorticismo y para la monitorización de la terapia con mitotano (Dunn et al 1995)
La prueba de estimulación con ACTH demuestra que Vetoryl reduce la producción de cortisol y se asumió que era un método válido para la monitorización de la terapia con Vetoryl cuando se lanzó el producto (Neiger et al 2002). Sin embargo, la fiabilidad (correlación con la respuesta clínica), la repetibilidad y la sensibilidad y especificidad (para el diagnóstico de un sobretratamiento) nunca fueron probadas (Ramsey 2010).
Desde entonces se ha demostrado que hay una mala correlación entre el resultado de cortisol post-estimulación con ACTH y la respuesta clínica de perros que reciben Vetoryl (Wehner et al 2013, Macfarlane et al 2016). Esto probablemente se deba a que el cortisol post-ACTH no refleja el cortisol medio diario.
Si se repiten pruebas de estimulación con ACTH en el mismo perro con el mismo nivel de control clínico a la misma dosis de Vetoryl, los resultados pueden ser marcadamente distintos (Ramsey et al 2016). Esto posiblemente se deba a que la supresión de la producción de cortisol por parte de Vetoryl varía en el tiempo de un día a otro.
El resultado del cortisol post-ACTH puede también indicar que un perro está siendo tratado en exceso cuando en realidad no lo está (Midence et al 2015). Esto es así porque Vetoryl puede inducir una sobre-supresión de la producción de cortisol que la estimulación con ACTH no puede superar, pero este efecto puede no durar la totalidad del periodo inter-dosis. El resultado es que la estimulación con ACTH carece de especificidad suficiente para el diagnóstico del hipocortisolismo en perros tratados con Vetoryl.
El tiempo de la prueba de estimulación con ACTH en relación con la administración de Vetoryl afecta de forma significativa los resultados obtenidos (Bell et al 2006). Sin embargo, los valores de referencia objetivo publicados son ampliamente similares (Ramsey, 2010).
Además, los perros que están mal por otra enfermedad pueden tener alteraciones en el resultado de cortisol post-ACTH por esa otra enfermedad. Esto no se ha investigado.
Muchos otros métodos investigados hasta la fecha como el cociente cortisol:creatinina en orina, el cortisol ‘basal’, el cociente cortisol:ACTH y la haptoglobina no han demostrado ser mejores que la estimulación con ACTH respecto a la que se comparaban.
Los objetivos de la monitorización de Vetoryl son:
Como resultado de la escasez de tetracosactida, los investigadores de la Universidad de Glasgow empezaron a investigar métodos alternativos para monitorizar a los perros en tratamiento con Vetoryl a la vez que continuaron haciendo pruebas de estimulación con ACTH. Los investigadores desarrollaron un cuestionario estandarizado que aportaba una evaluación semi-cuantitativa del control de la enfermedad. Se compararon entonces varios métodos alternativos de monitorización y los resultados de las pruebas de estimulación con ACTH con el cuestionario (Macfarlane et al 2016).
El método que mejor predijo los resultados del cuestionario a los propietarios fue el cortisol determinado justo ANTES de la administración de Vetoryl (la ahora llamada monitorización con Cortisol Pre-Vetoryl) (Macfarlane et al 2016).
Lea el resumen del artículo de Macfarlane et al. 2016 aquí
Clique aquí para acceder al artículo completo de Macfarlane et al. 2016 (enlace externo)
Los resultados de Glasgow fueron luego comunicados a otros miembros de la comunidad científica y se llevó a cabo un estudio clínico multicéntrico comparando la repetibilidad de la monitorización Cortisol Pre-Vetoryl con pruebas de cortisol post-ACTH. Los resultados mostraron que el Cortisol Pre-Vetoryl era considerablemente más repetible que el cortisol post-ACTH (Ramsey et al 2016). Por ello, un perro en una dosis particular de Vetoryl es más probable que tenga un resultado similar cuando se repite la prueba empleando la determinación del Cortisol Pre-Vetoryl que utilizando la estimulación con ACTH.
Se sigue llevando a cabo más investigación en las Universidades de Glasgow, Zúrich, Utrecht y Bolonia.
Datos recientes sugieren que el Cortisol Pre-Vetoryl es superior a la tradicional estimulación con ACTH para la monitorización de perros tratados con Vetoryl (2017 ALIVE Statement*)
• El Cortisol Pre-Vetoryl es mejor que la estimulación con ACTH hecha 3 horas tras la dosificación de Vetoryl porque es un predictor más fiable de los signos clínicos.
• El Cortisol Pre-Vetoryl es también más repetible (da resultados más consistentes), más económico y más fácil de realizar.
• Sin embargo no es infalible y la evaluación clínica va a tener que ser efectuada siempre.
* Vea el 2017 ALIVE Statement sobre la Monitorización de Perros Tratados con Vetoryl aquí
Los propietarios deben ser animados a tener un buen registro en casa. Dirija a sus clientes a la web Vetoryl para propietarios. Allí van a poder hacer detallados seguimientos y enviárselos directamente a usted por correo electrónico.
La evaluación inicial de la idoneidad de un paciente para este abordaje debe considerarse empleando los cuadros coloreados más abajo.
Perros candidatos
• Aquellos que reciben Vetoryl una o dos veces al día
• Hiperadrenocorticismo (HAC) de origen adrenal o pituitario
• Perros que están clínicamente bien (con o sin signos de HAC)
• Perros tranquilos
El paciente que está bien con buen control de signos clínicos
En pacientes que aparentemente están bien con el tratamiento de Vetoryl y con un buen control de los signos clínicos de hiperadrenocorticismo (definidos como control suficiente sobre el que ni el propietario ni el veterinario tienen dudas), se obtiene una determinación de Cortisol Pre-Vetoryl cada 3 meses para asegurar que el paciente no desarrolla un hipocortisolismo subclínico.
Paciente que está bien con control insuficiente de signos clínicos
En pacientes que siguen con signos clínicos de hiperadrenocorticismo (definidos como suficientes como para preocupar al propietario o al veterinario), se obtiene una determinación de Cortisol Pre-Vetoryl cada 28 días para ajustar la dosis de Vetoryl y chequear que el paciente no desarrolla un hipocortisolismo subclínico.
El paciente enfermo
En pacientes que no están bien (ej.: más aletargados, vómitos, diarrea; incluso si son signos adversos sutiles) se obtiene una determinación de cortisol para chequear si han desarrollado un hipocortisolismo.
Además, lo ideal, tras una discusión con el propietario y la obtención de una historia completa, es generalmente realizar una bioquímica completa con electrolitos y hematología. No se debe administrar Vetoryl hasta que se haya establecido el motivo por el que estos pacientes no están bien.
El paciente con una enfermedad concurrente estable
Los perros con hiperadrenocorticismo a menudo tienen otras enfermedades. Entre ellas tenemos la diabetes, pancreatitis, enfermedad renal e insuficiencia cardiaca. En general, estas enfermedades son más graves que el hiperadrenocorticismo, sin embargo el control de éste va a ayudar a su manejo. Igualmente, un control excesivo del hiperadrenocorticismo con Vetoryl es probable que provoque serios problemas en el manejo de la otra enfermedad. Por ello, es más importante en estos casos monitorizar la dosis de Vetoryl. Como en cualquier otro perro, una buena historia y evaluación clínica son puntos de inicio para esta monitorización. Además de la monitorización de la otra enfermedad, como mínimo debe obtenerse un Cortisol Pre-Vetoryl cada 3 meses para asegurarse que el paciente no está desarrollando un hipocortisolismo subclínico.
Las observaciones de los propietarios sobre el bienestar del perro no deben ser minimizadas y deben formar la base de la definición de cómo está de bien controlado un perro.
El Cortisol Pre-Vetoryl se correlaciona mejor con el control clínico, es más repetible, más económico y más fácil de realizar que la estimulación con ACTH y por ello es un método de monitorización más eficaz.
¿Puedo usar el Cortisol Pre-Vetoryl para monitorizar perros tratados con Vetoryl dos veces al día?
Sí, todos los resultados sugieren que la monitorización con el Cortisol Pre-Vetoryl es adecuada para perros tratados dos veces al día. De hecho, dado que la duración de la acción de Vetoryl es inferior a 12 horas, es teóricamente posible que la monitorización con el Cortisol Pre-Vetoryl sea incluso mejor en los perros tratados dos veces al día que en los perros tratados una vez al día.
¿Cómo utilizo el Cortisol Pre-Vetoryl en un paciente que recibe Vetoryl 2 veces al día?
El Cortisol Pre-Vetoryl puede hacerse antes de la dosis de la mañana o de la noche - dependiendo de lo que sea mejor para el propietario o la clínica.
Si se monitoriza en la dosis de la mañana
La dosis de la tarde-noche previa debe administrarse de forma normal. La cita para el Cortisol Pre-Vetoryl debe ser para el momento de la toma de la mañana o hasta 2 horas después (sin dar Vetoryl). Por ejemplo, si el perro normalmente recibe Vetoryl a las 8 AM, la cita puede ser entre las 8 y las 10 AM, pero la dosis de Vetoryl debe retrasarse hasta que se haya obtenido la muestra de sangre para el Cortisol Pre-Vetoryl. Una vez tomada la muestra, se puede administrar la comida al perro y la dosis de Vetoryl como corresponda.
Si se monitoriza en la dosis de la tarde
La dosis de la mañana de ese día se debe administrar de forma normal. La cita para el Cortisol Pre-Vetoryl debe ser para el momento de la toma de la tarde o hasta 2 horas después (sin dar Vetoryl). Por ejemplo, si el perro normalmente recibe Vetoryl a las 5 PM, la cita puede ser entre las 5 y las 7 PM, pero la dosis de Vetoryl debe retrasarse hasta que se haya obtenido la muestra de sangre para el Cortisol Pre-Vetoryl. Una vez tomada la muestra, se puede administrar la comida al perro y la dosis de Vetoryl como corresponda.
¿Puedo utilizar la monitorización con Cortisol Pre-Vetoryl en un perro con diabetes e hiperadrenocorticismo?
Sí. Aunque quizás las evidencias no son tan Fuertes porque hay menos perros monitorizados de este modo, los resultados sugieren que la monitorización con Cortisol Pre-Vetoryl es adecuada para perros con diabetes e hiperadrenocorticismo.
¿Puedo emplear el Cortisol Pre-Vetoryl para monitorizar a perros con hiperadrenocorticismo de origen adrenal?
Sí. Aunque quizás las evidencias no son tan Fuertes porque hay menos perros monitorizados de este modo, los resultados sugieren que la monitorización con Cortisol Pre-Vetoryl es adecuada para perros con tumores adrenales.
Dado que hay tanto énfasis en el uso del control del signos clínicos para monitorizar el tratamiento con Vetoryl, ¿por qué preocuparse de hacer pruebas de Cortisol Pre-Vetoryl?
Parece una buena idea pero no hay modo de detector un cortisol bajo en un perro que está bien hasta que deja de estar bien - y el hipocortisolismo puede ser peligroso. Otra utilidad del Cortisol Pre-Vetoryl es que, en el perro con signos clínicos de hiperadrenocorticismo, la determinación puede ayudar al ajuste de la dosis. Además, los propietarios pueden no ser del todo fiables y los veterinarios no estar totalmente familiarizados con ese caso concreto de hiperadrenocorticismo o con la enfermedad en general.
¿Son los propietarios lo suficientemente fiables?
La mayoría de propietarios, especialmente aquellos comprometidos con el tratamiento del hiperadrenocorticismo, es poco probable que no detecten signos. Es también posible que poniendo más énfasis en su papel como principales detectores de la condición de su perro, estén más predispuestos a identificar signos antes. Además, se espera que también sean mejores observadores de un mal control.
Sin embargo, algunos propietarios no son fiables o no se implican directamente con el veterinario responsable del caso. En estas circunstancias la evaluación clínica y la monitorización con Cortisol Pre-Vetoryl debería ser más frecuente si es posible.
Dirija a sus clientes a la página web para propietario de Vetoryl. Allí podrán hacer un registro detallado de la evolución de su perro y enviárselo directamente por e-mail.
1) BELL R., NEIGER R., MCGROTTY Y. & RAMSEY I. K. (2006) Study of the effects of once daily doses of Vetoryl on cortisol concentrations and responsiveness to adrenocorticotrophic hormone in hyperadrenocorticoid dogs. Veterinary Record 159: 277-281
2) BURKHARDT W. A., BORETTI F. S., REUSCH C. E. & SIEBER-RUCKSTUHL N. S. (2013) Evaluation of baseline cortisol, endogenous ACTH, and cortisol/ACTH ratio to monitor trilostane treatment in dogs with pituitary-dependent hypercortisolism. Journal of Veterinary Internal Medicine 27: 919-923
3) COOK A. K. & BOND K. G. (2010) Evaluation of the use of baseline cortisol concentration as a monitoring tool for dogs receiving trilostane as a treatment for hyperadrenocorticism. Journal of the American Medical Association 237: 801-805
4) GRIEBSCH C., LEHNER, C., WILLIAMS G. J., FAILING K. & NEIGER R. (2014) Effect of Vetoryl on hormone and serum electrolyte concentrations in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. Journal of Veterinary Internal Medicine 28: 160-165
5) MACFARLANE L., PARKIN T. AND RAMSEY I.K. (2016) Pre-trilostane and 3-hour post-trilostane cortisol to monitor trilostane therapy in dogs. Veterinary Record 179: 597-605
6) MIDENCE J. N., DROBATZ K. J. & HESS, R. S. (2015) Cortisol Concentrations in Well-Regulated Dogs with Hyperadrenocorticism Treated with Vetoryl. Journal of Veterinary Internal Medicine 29: 1529-1533
7) NEIGER, R., RAMSEY I., O'CONNOR J., HURLEY K. J. & MOONEY C. T. (2002) Vetoryl treatment of 78 dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. Veterinary Record 150: 799-804
8) RAMSEY I. K. (2010) Trilostane in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 40: 269-283
9) RAMSEY I. K., MACFARLANE L., FRACASSI F., GALAC S. & REUSCH C. (2016) The repeatability of various cortisol measurements in clinically stable dogs with hyperadrenocorticism being treated with Vetoryl (Abstract) European College of Veterinary Internal Medicine Congress, Gotenburg (published in Journal of Veterinary Internal Medicine 17: 737DO - 10.1111/jvim.14600)
10) WEHNER A. GLOECKNER S., SAUTER C., KRUSE D., STOCKHAUS C. & HARTMANN, K. (2013) Association between ACTH stimulation tests, clinical signs, and laboratory parameters in dogs with hyperadrenocorticism treated with Vetoryl. (Abstract) European College of Veterinary Internal Medicine Congress, Liverpool
11) DUNN K. J., HERRTAGE M. E., DUNN J. K. (1995) Use of ACTH stimulation tests to monitor the treatment of canine hyperadrenocorticism Veterinary Record 137(7):161-5
Cortisol pre-trilostano y 3h-post-trilostano para monitorizar la terapia con trilostano en perros. Pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol to monitor trilostane therapy in dogs. Vet Rec 179: 597-605
Se están llevando a cabo más estudios sobre el uso del Cortisol Pre-Vetoryl (quizás con haptoglobina) para desarrollar las herramientas óptimas de monitorización tanto para los veterinarios como los propietarios de perros tratados con Vetoryl.
(Agreeing Language In Veterinary Endocrinology - un proyecto conjunto de la European Society of Veterinary Endocrinology y la Society of Comparative Endocrinology)
Datos recientes de múltiples fuentes han mostrado una falta de correlación entre la prueba de estimulación de ACTH y el estado clínico del hiperadrenocorticismo en perros tratados con trilostano.
La prueba de estimulación con ACTH no ha demostrado indicar de forma precisa una subdosificación, sobredosificación o una dosificación apropiada de Vetoryl.
El consenso ALIVE afirma pues que el valor de la prueba de estimulación con ACTH, así como el tiempo óptimo e interpretación de los resultados en varios tiempos tras la administración de trilostano no están establecidos. Adicionalmente, el cortisol basal (post-pill) no parece reflejar de forma precisa la reserva adrenal.
Los datos recientes sugieren que el cortisol pre-pill justo antes de la administración de trilostano es superior a la tradicional estimulación con ACTH. Algunos aspectos de este método alternativo de monitorización, como el tiempo pre-pill y el número de muestras siguen siendo debatidos e investigados.
El comité recomienda investigaciones futuras para enfocarse en el desarrollo de métodos de monitorización mejores.
Para poder confiar en cualquier medición de cortisol, debe realizarse siempre en el mismo laboratorio y el laboratorio debe llevar a cabo controles de calidad rigurosos y regulares (ej.: participando en el ESVE o el SCE Laboratory Quality Assurance Scheme). Los perros deben estar lo más tranquilos posibles antes de la toma de muestra.
Independientemente del método de monitorización escogido, el comité ALIVE recomienda que los clínicos presten mucha atención al cuadro clínico de los pacientes tratados cuando se tomen decisions de modificación de la dosis de trilostano.
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