Qual é o objetivo da monitorização do tratamento com Vetoryl®?
Vetoryl é um medicamento que oferece grandes benefícios ao doente. Todos os cães com Cushing são diferentes, quer na apresentação clínica da doença quer na resposta ao tratamento com Vetoryl. É necessária uma monitorização individual para garantir que a dose adequada para esse doente é alcançada. Depois de iniciar o tratamento, deverá garantir-se que a dose prescrita é adequada para o controlo dos sinais clínicos da síndrome de Cushing.
Ter um quadro clínico claro
A avaliação de forma isolada das concentrações séricas de cortisol do doente é pouco fiável para a monitorização de Cushing. Por isso, é importante ter especial atenção aos sinais clínicos e alcançar assim o sucesso no tratamento. Para tal, é fundamental ter uma comunicação excelente com o tutor para saber o estado do cão que está a ser tratado com Vetoryl. Conseguir incentivar o tutor para que controle corretamente como está o seu cão desde o diagnóstico beneficia todos os implicados nos cuidados do doente. Explicar a necessidade de manter um bom registo em casa e disponibilizar ferramentas para uma monitorização consistente e eficaz pode ajudar os tutores a fazerem-no.
Quando se reavalia um doente que receba Vetoryl é importante perguntar ao tutor a resposta clínica do cão em casa. A manutenção de um registo sistemático e frequente em casa pode ajudar na deteção atempada de alterações subtis por parte do tutor, o que pode também alertar para o facto do controlo da doença do seu cão se ter alterado e exigir uma consulta antes do que havia sido programado. Esta parte fundamental da avaliação pode ser frequentemente ignorada numa clínica com grande volume de trabalho, no entanto, é vital para um bom processo terapêutico, segurança do tratamento e resposta ótima ao mesmo.
É importante avaliar e registar os sinais clínicos de uma forma padronizada, especialmente para garantir que o cuidado é mantido em casos geridos por vários clínicos. A pontuação Clínica de Cushing foi desenvolvida para agilizar o registo e o seguimento dos sinais clínicos mais importantes. As seguintes perguntas poderão ser úteis:
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O cão apresenta sinais de mal-estar?
Isto inclui sinais como vómitos, diarreia, letargia e perda de apetite.
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O cão apresenta sinais de Cushing?
Entre estes avalia-se a sede, frequência e volume de micção, apetite, aspeto e comportamento geral.
- O cão está a melhorar conforme esperado com o tratamento?
Clique aqui para descarregar uma cópia da Pontuação Clínica de Cushing para utilização na sua clínica.
A realização de um exame físico de rotina dá-nos a possibilidade de encontrar sinais em como o cão não está bem e/ou tem patologias concomitantes. Além disso, permite confirmar que os resultados do exame físico estão de acordo com o historial clínico transmitido pelo tutor.
Existem momentos nos quais o processo de monitorização do tratamento pode servir de referência, para garantir que o paciente progride da forma esperada. Os diferentes sinais clínicos exigem tempos distintos para poder avaliar a resposta ao tratamento. É importante que isto seja corretamente explicado aos tutores. Se o paciente não tiver a resposta esperada, é necessário ponderar se é necessária uma alteração da dose.
Primeira avaliação aos 10 dias
Os tutores deverão ter notado que o cão está a beber e a urinar menos. O doente deverá estar menos ansioso pela comida e a respiração ofegante também deverá ter diminuído. A letargia é outro dos sinais clínicos de Cushing que tem uma rápida reação ao tratamento. No primeiro controlo aos 10 dias, muitos tutores verificaram que os seus cães têm mais energia.
O objetivo global do tratamento com Vetoryl é melhorar a qualidade de vida do cão e, desta forma, também a do seu tutor. Investigações recentes1,2 demonstraram que não são só os sinais clínicos de Cushing que têm impacto na qualidade de vida do cão. Considerar as necessidades específicas de tratamento para cada paciente individual assim como dos seus tutores são importantes para a otimização da qualidade de vida dos cães com Cushing.
O questionário cientificamente validado CushQoL-pet foi desenvolvido para ajudar a avaliar a qualidade de vida nas consultas de monitorização. Recomenda-se que o tutor o preencha, pelo menos, a cada 3 meses para agilizar a comunicação e trabalhar com o tutor para decidir os passos seguintes do tratamento do cão.
O vídeo seguinte apresenta a importância da monitorização da qualidade de vida, tanto do cão como do tutor.
Os fatores do tutor e as observações sobre a qualidade de vida do cão não devem ser ignorados e deverão ser a base no momento de definir se um doente com Cushing está a ser adequadamente controlado
Clique aqui para descarregar o questionário CushQoL-pet
Embora as observações do tutor e o exame físico sejam fundamentais na consulta de monitorização, é também necessária uma medida objetiva para identificar os doentes com hipocortisolismo subclínico com risco de progredir para um hipoadrenocorticismo iatrogénico. A interpretação das análises de monitorização deve ser realizada num contexto de compreensão clara do quadro clínico completo.
- Se o cão “não está bem” (vómitos/diarreia/dor abdominal/anorexia), o Vetoryl deve ser interrompido e é necessário realizar eletrólitos e um teste de desafio com ACTH, já que o teste é o exame de referência para o hipoadrenocorticismo iatrogénico3.
- A interpretação dos resultados do teste de ACTH pode então ajudar a decidir se o cão não está bem devido a hipocortisolismo (cortisol pré e pós-ACTH < 40 nmol/l ou < 1,45 µg/dl) ou por outro motivo (cortisol pós-ACTH > 40 nmol/l ou > 1,45 µg/dl).
Se o cão estiver bem, deverá então realizar-se um cortisol pré-Vetoryl.
- Se o cão apresentar persistência dos sinais de Cushing e a concentração de cortisol pré-Vetoryl se encontrar acima do intervalo de referência, deve aumentar-se a dose ou a frequência de administração.
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Se o cão não apresentar sinais de Cushing, o cortisol pré-Vetoryl irá ajudar a saber se devemos manter a dose atual ou se deve ser tomada uma medida diferente. Consulte o algoritmo de monitorização com o cortisol pré-Vetoryl para mais informações.
O cortisol pré-Vetoryl demonstrou correlacionar-se melhor com o controlo clínico e ser mais repetível, mais económico e mais simples de realizar do que a estimulação com ACTH, e é, por isso, um método mais eficaz de monitorizar cães que não estão a apresentar sinais de hipoadrenocorticismo iatrogénico. Pode saber mais sobre o cortisol pré-Vetoryl aqui ou ver o vídeo seguinte com o professor Ian Ramsey sobre como realizá-lo e interpretá-lo:
Em suma:
- A monitorização de cães em tratamento com Vetoryl é feita para garantir um controlo adequado de Cushing.
- A monitorização de pacientes com patologias deve ser realizada para uma abordagem mais completa, dando mais importância à monitorização em casa realizada pelo tutor e não dependendo exclusivamente dos resultados das análises clínicas.
- Embora se possa pensar que seria desejável depender apenas das observações do tutor e do exame físico, é também necessária uma medida objetiva para garantir que o tratamento continua a ser o adequado para os cães cujos tutores são menos atentos, ou que possam estar a desenvolver um hipocortisolismo subclínico que possa progredir para uma situação potencialmente letal.
- O cortisol pré-Vetoryl correlaciona-se melhor com o controlo clínico3, a sua repetibilidade é maior9, é mais económico e é de realização mais fácil do que o teste de estimulação com ACTH e, por isso, é um método de monitorização mais eficaz.
Como o cortisol pré-Vetoryl não consta no resumo de características do medicamento para o Vetoryl, recomenda-se que seja obtido um consentimento informado de “monitorização fora do registo” por parte do tutor.
O ideal será solicitar ao tutor que a preencha ANTES DE CADA consulta de monitorização. Isto poupa tempo na consulta e limita a ansiedade no animal antes da colheita da amostra para determinar o cortisol sérico. Além disso, poderá recomendar aos tutores que a realizem tão frequentemente quanto o desejado entre consultas e que o anotem no caderno de seguimento. Anotar a classificação nas notas clínicas em cada consulta representa também uma medida padronizada para avaliar as melhorias nos sinais clínicos ao longo do tempo, inclusivamente quando o paciente é consultado por médicos veterinários diferentes.
Pode solicitar-se ao tutor que responda ao mesmo com a frequência que considere oportuna. No entanto, é recomendado que seja respondido a cada 3 meses, de forma a poder avaliar as diferenças relevantes na classificação.
Para obter a classificação do questionário CushQoL-pet, some a classificação de cada pergunta e divida-a pela classificação mais alta possível.
Classificação CushQoL−pet = Σ classificação em cada pergunta / classificação máxima
O resultado estará num intervalo de 0 a 1 (com 0 a indicar a melhor qualidade de vida possível e 1 a pior).
É recomendado que se obtenha uma classificação aquando do diagnóstico, que nos servirá como base para o seguinte e observar assim de que forma a classificação vai melhorando (aproximando-se de 0). Uma variação da classificação de +/- 0,10 indica uma alteração significativa na qualidade de vida e uma variação na classificação de +/- 0,05 indica uma alteração ligeira na qualidade de vida.
A maioria dos tutores, especialmente os que estão empenhados em tratar um hiperadrenocorticismo, é pouco provável que ignorem os sinais clínicos. Também é possível que, ao darem mais importância ao seu papel principal na monitorização da doença do seu cão, estejam mais atentos e detetem sinais mais precocemente. Além disso, espera-se também que estejam mais atentos aos sinais de controlo inadequado. A vantagem de se utilizar a pontuação Clínica de Cushing é que demonstrou ser fiável para medições repetidas ao longo do tempo por parte do tutor. No entanto, alguns tutores não são tão fiáveis na comunicação direta com o médico veterinário. Nestas circunstâncias, a avaliação e monitorização na clínica com cortisol pré-Vetoryl deveria ser, se possível, mais frequente.
Consulte a nossa página dedicada a cortisol pré-Vetoryl
Nós ajudamos
A Dechra oferece-lhe uma vasta gama de recursos e está disponível para o ajudar no tratamento e na monitorização. Além disso, pode encontrar materiais para ajudar no controlo da doença de Cushing.
1. Schofield, I et al (2019) Development and evaluation of a health‐related quality‐of‐life tool for dogs with Cushing's syndrome. Journal of veterinary internal medicine 33(6): 2595-2604
2. Schofield, I et al (2019) The Cushing’s clinical score: development of a primary-care practice tool to quantify the clinical signs of dogs with hyperadrenocorticism. (Abstract) British Small Animal Veterinary Association Congress, Birmingham.8.
3. viii Internal report VET60
4. Behrend et al (2013) Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) JVIM 1-13 27(6):1292-304
5. Macfarlane L., Parkin T. And Ramsey I.K. (2016) Pre-trilostane and 3-hour post-trilostane cortisol to monitor trilostane therapy in dogs. Veterinary Record 179: 597-605
6. Midence J.N et al (2015) Cortisol concentrations in well-regulated dogs with hyperadrenocorticism treated with Vetoryl. Journal of Veterinary Internal Medicine 29: 1529-1533
7. Niessen, S et al (2012). Evaluation of a quality‐of‐life tool for dogs with diabetes mellitus. Journal of Veterinary Internal Medicine, 26(4): .953-961
8. Niessen, S et al (2017). The big pet diabetes survey: Perceived frequency and triggers for euthanasia. Veterinary sciences 4(2): 27
9. Ramsey I. K., Macfarlane l., Fracassi F., Galac s. & Reusch c. (2016) The repeatability of various cortisol measurements in clinically stable dogs with hyperadrenocorticism being treated with Vetoryl (Abstract) European College of Veterinary Internal Medicine Congress, Gotenburg (published in Journal of Veterinary Internal Medicine 17: 737DO - 10.1111/jvim.14600)
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